农民的健康要他们“守门”，他们的体面要政策“兜底”
村医干着医生的活操着农民的心，有后继无人之忧。留住这支队伍，相关政策重在“疗效”
三月的河北邢台，春天很冷。张大龙一大早就在建筑工地工作，他穿着厚厚的棉袄。习惯了手里的针，还是适应不了硬砖，手心磨出了很多血泡。
去年年底，张大龙长达15年的乡村医生生涯戛然而止。他叹了口气说：“真的忍不了。我不想孩子交学费，口袋比脸干净。”
乡村医生是农村居民健康的“守门人”，也是农村医疗的网络。但是这支队伍这几年一直失利，陷入了没有接班人的困境。根据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，到2019年底，全国乡村医生只有79.2万人。根据最近五年的数据，乡村医生的数量仍然以平均每年5万人的速度急剧下降。
今年人大以后，很多地方开始解决村医待遇和养老问题。新华日报电信的调查发现，尽管各地频繁发文，乡村医生的职业吸引力却持续下降。乡村医生数量的减少可归因于行政村合并、卫生院的组建、自然退休等因素，但待遇低、保障差、风险高、任务重是乡村医生逐渐减少的主要原因。
收入糊涂账，资金常拖欠克扣
记者了解到，目前乡村医生的收入来源包括三部分：一是药品零差价销售后的基本药品补贴；二是收取医疗费用；第三，基本公共卫生服务费。虽然不同地区的乡村医生收入有差异，但是大多数人一年拿2到3万。
38岁的张大龙曾经是邢台市最年轻的乡村医生之一。他承认自己“平时看不到钱”，各种费用都是拖、拖或不付，买药都要花钱。在他所在的村卫生所待一年后，除了保险费、软件费、医疗废物费等。账户里还剩2000多块钱。“具体钱不清楚，打包是个傻账。”
由于我家附近没有公立学校，张大龙的两个孩子只能上私立中学。去年9月开学的时候，几千块钱的费用都无法满足。他媳妇跟他大吵了一架，让他充满了挫败感，最后下定决心转行。今年年初，他介绍自己在家乡为城市绿化道路砌砖，不到两个月就瘦了10斤。
关于收入的第一部分，“村诊所的药品必须从乡镇医院购买，然后以零差价出售，”张大龙回忆说。“卖完之后，大约20%的药价返还给村卫生所作为补贴，但很多时候一年就过去了。去年的钱还没谈妥，往往要自己掏钱。”
邢台市萍乡县乡村医生陈强也证实了这一点。他出示的手机银行账单显示，药品补贴是2019年第四季度2020年10月发放的。“这是很常见的。”他说。
零差价卖药政策利民利民，但很多村医被戳脊梁骨。从乡镇医院购买的一些药物价格高于市场价格。“例如，治疗高血压的常用药物硝苯地平缓释片(II)的规格与同一厂家的规格相同。外箱只卖9元左右，我们的进价是16.8元。”陈强抱怨道：“村民认为我卖高价药，我真的不知道该去哪里！”
蚌埠市大明县的乡村医生刘立平也向记者出示了药品采购清单。“普通红霉素软膏的批发价是8毛，一般卖1块左右，但我们从乡镇卫生院购买2块60毛。”
除了自己掏钱买药，有时候还会遇到“摊药”。2018年，张大龙所属乡镇卫生院要求村卫生室按人口比例购买丹参滴丸，价格为26.8元。“很少有人
收入的第三部分是基本公共卫生服务费，是国家给予提供基本公共卫生服务的基层医务人员的补助。根据国家卫健委最新标准，基本公共卫生服务人均补助标准为74元。
目前，该项目包括14项。根据2013年发布的规定，“原则上，约40%的基本公共卫生服务任务将由村卫生室承担”。按照这个计算，乡村医生在完成40%公共卫生服务的前提下，可以获得人均29.6元的基本公共卫生补助。
但被采访的村医承认，钱“一路流”到村卫生所的时候，并没有“枯竭”，而是没有达到国家规定的40%保障线。
“考核项目多，基本不可能做到100%合规。检查员拿起来是个问题。”张大龙说，例如，电子健康档案的归档率应该不低于75%，但现在人们的流动性很大，村民们经常在离家很远的地方找不到人。
最麻烦的是重度精神障碍患者的管理。指标要求患者人数为辖区内常住人口的4。比如一个村卫生所管辖500人，应该有2个重度精神障碍患者。
因为这个指标，邢台市某辖区的乡村医生李磊几年前开了个玩笑：
有一次县里要统计数据，辖区内精神病患者人数不达标。他实在没办法，就把自己充数上报了。当然后续审核又把他刷了下来，这项考核终究没有达标。“精神病人要按文件匹配的人数‘找够’，我们得替乡里边‘凑’数。每个月还要求报死亡人数，这个月确实没有死亡怎么办，就报‘原来死过的’。”他说。
“半农半医”“填表医生”烦恼多
乡村医生到底是什么身份？陈强自己都没有想清楚。“说是农民吧，不干农活反而隔三差五开会，还开着诊所穿白大褂治病救人；说是医生吧，和农民一样缴纳新农合。”他自嘲说，“我们干着公务员的活，操着医生的心，享受着农民的待遇。”
由“赤脚医生”演变而来的村医，逐渐走向正规化和职业化，但一直没有正式纳入编制，难以摆脱“半农半医”的尴尬。
江苏徐州的村医韩建强始终记得，几年前他和乡卫生院院长聊到“退休待遇”，院长直接反驳：“你们的身份就是农民，农民谈不上退休！”
几个月前，重庆市綦江区卫健委回复本区人大代表贺小敏提出关于提高村医待遇的建言，明确表示“村医不是职工，不能购买工伤保险”。
记者调查发现，根据2020年6月1日正式实施生效的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，明确村医不是农民，而是医疗卫生专业人员。从多地实际管理情况来看，村医实行“乡聘村用”，纳入乡镇卫生院聘用人员管理。
这些“聘用”的医生，不仅承担着辖区内村民的诊疗任务，还有居民健康档案与慢性病管理、健康宣传教育、预防接种等工作。
记者采访时，刘立平正看着刚领回来的200本家庭医生签约表发愁，这些表摞起来十几公分高，他折腾了一天，只填完一份，“那些领三四百本的村医不知愁成什么样了。”
刘立平获得过“中国好村医金奖”“白求恩式好村医”“京津冀感动城市正能量人物”等十多个奖项，但背后的辛酸只有自己知道。
“要求总在变，一个健康档案就重建了三次。我所在辖区800人，既有纸质档案又有电子档案，每人做三遍，你想想是个什么数，眼都快瞅瞎了。”还有三大慢病的四季随访，传染病的跟踪，计划生育特殊对象的签约，残疾病人、精准扶贫对象另行填表立项造册签约，建工作台帐……“我们比村干部的工作还多，只能‘抽空’接诊病人，引得群众满肚子意见。”刘立平抱怨道。
老村医逐渐退出，年轻人补不上来
陈强今年38岁，已经是县里很年轻的村医。据行业调研报告，我国乡村医生年龄在35岁以上的占比达85%，其中有18.2%是60岁以上。
在农村，乡村医生曾是让人羡慕的职业。如今，任务多、收入低、没编制、没发展……这个职业逐渐失去了对年轻人的吸引力。
陈强坦言：“省里近几年在出台各种政策招医学生从事乡村医疗，即使有三险一金，不少年轻医学生宁愿违约也不愿意当乡村医生。有少部分留下来的，也会将村医当做跳板，以村医的身份进入医疗系统，找到新的路子就会离开。”
刘立平身边有不少骨干村医辞职的例子：有的想办法去了大医院，有的改行农产品销售，有的甚至去做装修。
他早早通过了执业医师资格考试，“在邢台的私立医院，我这样有执业医师资格证的起码每月能赚6000元以上。”要不是从小受惠于乡里乡亲，他很难坚持下去。
年龄大的逐渐退休，年轻的补不上来。在去年的地方两会上，山东省济南市莱芜区人大代表张子东提出：十年后，或将有一半以上的村卫生室会“消失”，照此速度，若干年后不知是否还有村医存在。
面对村医的流失，国家在积极采取措施。比如多个省份发文，将有执业医师资格证的村医纳入编制，每月领取固定工资。
“这个政策一直没有落地，也不见得就是受限于地方财力，乡村教师就很受重视。”村医高立内心不太平衡，“攀比”起身边的乡村教师。
现实的一面是，目前在职的乡村医生，普遍没有考取执业医师资格证。国家对于报考执业医师资格证的年龄要求是35岁以下，大部分村医已经超龄。而且就现行政策，对于乡村医生来说，是否有证在绩效考核方面没有差别。
“村医没有时间和条件学习，去二甲、三甲医院进修的机会也没有，在全国一张卷的情况下考证很难。而且有没有证挣的钱都一样，没有价值体现。”韩建强是他们乡唯一一位有执业医师资格证的村医。
在专业领域，村医实践中提升技能的机会也少之又少。据一项安徽村医的调查显示，大部分常见病经村医诊断后需要转诊。很多村医遇到感冒发烧，就给病人上“三素一汤”——抗生素、激素、维生素和盐水。
江苏徐州市丰县村医韩建强的父亲是上一代“赤脚医生”，他很愿意提高医疗水平，但“基本没有去进修的机会。即便上级医院派人来培训，更多的情况是有赞助商，说难听点就是来‘卖药’‘拉病号’，告诉我们遇到某类病人就给他们送去，对于病情诊断、鉴别、用药等技术性问题，不能说一点不讲，但是占比不大。”
事儿归你责任归你，但钱不归你
村医身份问题不明确，保障就无从谈起。一位村医对记者说：“如果有一天我倒在了出诊的路上，希望有人帮我一把。”
造成这种境况的，是“六统一两独立”政策——村卫生室“法律责任独立、财务核算独立”，村医干的活都是政府购买服务，签的也是《政府购买村卫生室基本公共卫生服务项目协议书》，原则就是“做多少事，给多少钱，钱随事走、购买服务”。
山西省沁县当了43年的村医李向城，出诊途中遇车祸后，没有单位及部门承认他的工伤，靠乡亲们自发筹款和网友捐款才得以救治；北京市密云县年届六旬的村医曹丽勤，在买药途中车祸身亡，也被法院判决主管部门不存立雇佣劳动关系……
不仅个人没有保障，产生医疗纠纷也只能自己承担。
上个月陈强同乡卫生院续签了协议书，他还特意看了责任划分条款，明确规定“发生医疗纠纷（包括医疗事故）根据责任大小，除依法承担一切赔偿费用外，还应承担在医疗纠纷处理过程中发生的其他合理费用。卫生院不承担任何责任，其行为与卫生院无关。”
他无奈地说：“事儿归你、责任归你，就是钱不归你。”
李磊就遭遇过医疗纠纷。2014年，村里一个17岁的姑娘肚子不舒服，李磊给她输完液后，观察一两个小时没事，就离开了。结果姑娘自己去小便后晕倒，家属没经验，不懂做心肺复苏，不紧不慢地给李磊打电话，只说“不太好，再过来看看。”
他骑着自行车过去，一看后背直发凉：患者瞳孔已经放大、脸色发青，呼吸心跳都停止了。“这么严重了咋不说呢？”赶紧做心肺复苏，同时尽快把患者送县医院抢救。
终究人没抢救过来。死者家属把责任归咎于用药失误，李磊建议走司法程序，但患者家属一方面坚决不做司法鉴定，另一方面一口咬定是用药致死，还把李磊的家砸了。
至此，这位村医陷入“三不管”境地：警察说属于医疗纠纷，要调解为主；上级部门说，不能主动找病人家属调解，得病人家属主动找上级机关；保险公司不管，因为没有司法鉴定没法走理赔程序。
“我当时觉得很无助，多年在村里建立的信誉就这样毁于一旦，自杀的心都有。”这个纠纷，他最后赔偿了13万元。
缺乏兜底，出政策更要“看疗效”
张大龙辞职后，唯一有点舍不得的，就是按照灵活就业人员缴纳了11年的养老保险，缴满15年就能有每月几百块的养老补助。但他更不甘心离职后，每个月几百块钱补助根本无法养活自己。
不似年富力强的村医还有力气折腾，超龄仍在岗者的村医占比约20%。老村医在完成使命后，逐渐退出历史舞台，现实中面临更大的养老危机。
今年全国两会期间，全国人大代表、乡村医生刘贵芳的调研中提到，“医生退休工资很少，有一个干了40多年的乡村医生，退休后每月工资只有400多块。”
据基层医师公社调查，村医中约26%有养老保险，每月养老金额在100元-500元的最多，占比43.76%。还有19.82%的村医每月养老金额在100元以下。
记者查阅了2015年后的“一号文件”，其中每年都涉及加强村卫生室建设的内容，但各地根据实际财政状况因地制宜，村医养老保障一直是悬而未决的老大难。
近年来多方强调“提高村医待遇”，韩建强有些无奈：“前两天刚开会说了这个问题，但乡里的办法是减少村卫生室的人员。把人数减少了，人均收入就高了！”
面对村医青黄不接的局面，去年6月25日，国务院出招破题，允许16省份相关毕业生免试申请乡村医生执业注册。多个省份也在未雨绸缪，例如，山东省淄博市推出“第一村医制”，由市级医院选派骨干医生入驻薄弱村，以帮扶形式填补村医空白；安徽省开展“百医驻村”行动，选派113人到村医空白村驻点帮扶两年；江苏省扬州市面向村卫生室、乡卫生院，培养高质量医学人才，市财政按照每人每年3000元、5000元标准给予定额补助……
刘立平说：“无论何种形式，只要能增强乡村医生的职业吸引力，就都是好方法。期待有更多的地方可以真正落实村医养老政策，让广大村医老有所养，老无所忧。”
（应要求，部分受访者为化名）（记者 刘婧宇）
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